（様式１）

参　加　表　明　書

 業務の名称　ターゲティング広告によるデジタルプロモーション事業
業務委託

　標記業務の企画提案書に基づく選定の参加について関心があるので、参加表明書を提出します。

令和　　年　　月　　日　　

（宛先）
　公益財団法人
  秋田観光コンベンション協会
    理 事 長　辻󠄀　　　良　之

　　　　　　　　　　 （提出者）
　                       住　　所
　                       電　　話
　                       会 社 名
　                       代 表 者　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　 （担当者）
　                       担当部署
　                       氏　　名
　                       電　　話
　                       Ｆ Ａ Ｘ

（様式２）
業　務　実　績　書
類似業務の実績
	１	２	３	

業　務　名

	

	

契 約 金 額

	

	

履 行 期 間

	

	

発注機関名称

	

	

業 務 概 要

	

	

	

	

特徴的事項

	

	

	
 ※記載件数は３件以内とする。（代表実績から順に記入）
   実績は元請けとして契約し、既に完了した業務を対象とすること。
　 一部を再委託している場合は、再委託先を「特徴的事項」欄に記載すること。

（様式３）
業務の実施体制

役割	氏名・所属・役職等	実務経験年数	担当する業務内容	

全体管理者

	
 氏名　　　　　　　
 生年月日
　　年　月　日(　歳)
 所属・役職
 　　　　　　　 
	
 実務経験年数
      　(　　年)
 主な業務実績

	

主たる従事者

	
 氏名　　　　　　　
 生年月日
　　年　月　日(　歳)
 所属・役職
 　　　　　　　 
	
 実務経験年数
      　(　　年)
 主な業務実績

	

主たる従事者

	
 氏名　　　　　　　
 生年月日
　　年　月　日(　歳)
 所属・役職
 　　　　　　　 
	
 実務経験年数
      　(　　年)
 主な業務実績

	

主たる従事者

	
 氏名　　　　　　　
 生年月日
　　年　月　日(　歳)
 所属・役職
 　　　　　　　 	
 実務経験年数
      　(　　年)
 主な業務実績

	
（様式４）
共同提案申請書

公益財団法人秋田観光コンベンション協会
理 事 長　辻󠄀　　　良　之　様 

ターゲティング広告によるデジタルプロモーション事業業務の公募型プロポーザルに、下記のとおり共同で参加したいので申請いたします。 

記 

共同提案者一覧
＜幹　事　社＞
事業者名		
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
住所		

＜共同提案者＞
事業者名		
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
住所		

事業者名		
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
住所		

事業者名		
代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
住所		

（様式５）

令和　　年　　月　　日
（宛先）
　公益財団法人
  秋田観光コンベンション協会
    理 事 長　辻󠄀　　　良　之

　　　 　　　　　　　　　　 　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　

誓　　　　約　　　　書

ターゲティング広告によるデジタルプロモーション事業業務委託の企画提案書に基づく選定について、参加申込みに当たり、次の事項が真実であることを誓約します。

記

　（会社名：　　　　　　　　　　　　　）の代表者、役員、業務に関し監督する責任を有する者もしくは業務に実質的に関与している者又はこれらの代理人は、いずれも集団的に、もしくは常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある団体の構成員又は当該団体と密接な関係を有する者ではありません。